门静脉癌栓的肝癌：对于癌栓血供丰富并肝动脉-门静脉瘘患者，可优先考虑D-TACE。

  近日，“全国肝癌外科综合治疗高峰论坛暨2022年广东省肝癌学术大会”成功举办。广州医科大学附属第二医院朱康顺教授在会上作“肝癌D-TACE微球粒径的选择与患者优化”学术分享，肝胆相照平台将精彩内容整理成文，以飨读者。

  DEB-TACE（Drug-eluting Beads TACE,D-TACE）中，加载了化疗药物的微球被超选择性送入肿瘤供血血管（肿瘤滋养血管）内，缓慢并可控性释放在肿瘤病灶组织内，起到双重治疗作用。D-TACE是肿瘤供血动脉栓塞与局部持续化疗的结合，改善了cTACE治疗肝癌的不足。

  D-TACE治疗肝癌的作用特点：1）从微球中持续释放化疗药物，可达更远端的栓塞，使肿瘤内细胞毒性药物的局部浓度更高，并减低全身浓度，疗效和耐受性改善；2）产生标准化的栓塞效应；3）对cTACE抵抗患者产生临床应答。

  目前已得到临床大范围的应用，具有以下特点：1）以聚乙烯醇为原材料，经专利工艺化学合成蓝色微球；2）良好的生物相容性；3）生理盐水浸泡；4）无需溶涨，大小可控。由20ml西林瓶包装，每瓶内装物含有1克微球和约7毫升生理氯化钠溶液。

  微球具有不一样的粒径种类，标签颜色代表不同的产品规格：白色标签粒径大小为100-300um，红色300-500um，绿色500-700um，黄色700-900um，蓝色900-1200um。

  具有以下特点：1）干态微球，白色；2）精准的尺寸（50-100um）；3）亲水性材料，高度吸收水分。吸收能力为64倍自己的体积，吸收后以球形的方式膨胀，直径为原来的2-4倍；4）具有两种药物加载方式：机械吸收（高吸水性材料），正负电荷结合。

  2）100-300um肿瘤缩小显著，较多应用，能更有效进入肿瘤内部，达到理想的药物洗脱和精准栓塞；

  4）60um钇90微球的设计，停留于肿瘤的毛细血管网末端，栓塞效应弱，有几率会使肺分流，引起肺损伤。

  小粒经微球（100-300um、70-150um）精准靶向性，安全性高。但必须要格外注意的是，微球粒径小于60um，极易穿透细小动脉，形成异位栓塞。临床上不建议使用60um以下的微球；100-300um、70-150um是在安全有效的前提下最小的微球；末梢性栓塞以及携带的药物更接近肿瘤，不易建立侧支循环，肿瘤坏死更彻底。其效果与操作者注入微球的技术紧密关联，因此，在实践应用中，应慢打夯实，真正达到末梢性栓塞作用。

  中国肝癌患者肿瘤负荷，门静脉癌栓（PVTT）发生率均高于西方国家。PVTT和肿瘤大小是影响cTACE疗效的独立预后因素。一项研究纳入了508例接受TACE治疗的HCC患者，研究之后发现，Child Pugh评分、PVTT、肝外转移、肿瘤大小、HCC结节数、AFP是影响cTACE治疗后总生存期的独立危险因素[1]。影响cTACE治疗疗效的重要问题是：多结节或巨大肿瘤TACE治疗后缓解率低。一项研究纳入409例TACE治疗过的HCC患者，研究之后发现多结节肿瘤较单发肿瘤缓解率显著更低，且直径越大，缓解率越低，缓解率与总生存期显著相关[2]。

  1）晚期肝癌病人40%-90.2%在门静脉主干或主要分支内形成癌栓（PVTT），即使小肝癌，门静脉内形成癌栓的比例也相当高；

  2）癌栓由门静脉小分支向门静脉主干方向发展过程中，癌栓越接近门静脉主干，自然病程越短，预后越差；

  本团队一项前期研究纳入了39例BCLC C期的肝癌患者，旨在研究D-TACE对BCLC C期肝癌患者的有效性与安全性。D-TACE第一周期后，2例（5.1%）和24例（61.5%）患者达到完全缓解和部分缓解，总体客观缓解率为66.7%。第二个治疗周期，14人接受D-TACE治疗，9人接受cTACE治疗，接受D-TACE的患者客观缓解率高于接受cTACE的患者（57.1% vs 11.1%）[3]。由此可见，D-TACE治疗晚期肝癌是安全的，对门静脉癌栓及大肝癌可能更有优势。

  病例：中年男性，39岁，肝癌切除术后11年，外院复查提示肿瘤复发。既往乙肝病史30余年，规律口服恩替卡韦抗病毒治疗11年，实验室检查：甲胎蛋白14.26ug/L，Child-Pugh分级A级。术前影像学检查可看到肝动脉-门静脉瘘形成；门静脉右支、门静脉主干癌栓。予以100-300um CalliSphere载40mgTHP，300-500um PVA治疗，40天复查可见肝右叶内复发病灶部分坏死，癌栓坏死明显。再次载药微球栓塞，70-150um DCB负载40mgTHP。6个月复查可见肿瘤坏死明显，较前进一步缩小，坏死的癌栓进一步萎缩。

  小于5cm肝癌，多采用cTACE+消融联合，完全消融率达85.2-98%。≥5cm的大肝癌，包含巨块型肝癌（≥10cm），cTACE+消融的完全消融率低，只有45.8-60%。大肝癌具有以下特点：1）肿瘤负荷大；2）微血管浸润；3）可能伴多发子灶；4）可能伴门静脉、肝静脉分支癌栓；5）90%有肝炎后肝硬化背景，许多患者就诊时都有不同程度肝功能损害。

  病例：男性77岁，CT检查示肝右叶巨块型肝癌，10.7×8.4cm，CP A级，BCLC A期，ECOG 0分。D-TACE治疗对肝功能影响小，且疗效较好，患者总生存期超过4年。

  本团队对61例大于5cm肝癌患者行D-TACE治疗疗效的分析发现，D-TACE治疗6个月后，获得完全缓解22例（37.29%），客观缓解率为64.41%，疾病控制率为79.67%。COX回归多因素分析提示，肿瘤直径大小（P=0.022，肿瘤较大，进展快）、肿瘤边界（P=0.001，浸润性生长）为肿瘤进展时间的独立影响因素。因此，对于巨大肝癌、浸润性生长的肝癌，还需探索更完善的办法。其中，栓塞后综合征55例（90.16%），D-TACE联合HAIC拟用于解决D-TACE后残留结节和栓塞后综合征。

  本团队回顾性分析D-TACE-HAIC与D-TACE治疗不可切除巨大肝癌患者的疗效差异。研究共纳入133例患者，69例接受D-TACE-HAIC治疗，64例接受D-TACE治疗。接受D-TACE-HAIC治疗的患者客观缓解率较高，无进展生存期较长。在亚组分析中，包膜完整的＞5.0cm肝癌两组生存率无明显差异。包膜不完整或有血管侵犯的＞5.0cm肝癌两组生存率有明显差异。联合治疗与单一D-TACE比较，明显延长了无进展生存期，减少了介入的次数，对外科转化更有利[4]。

  病例：男性，48岁，因腹部隐痛2月余，于外科就诊，外院提示“肝癌”，至广州某三甲医院行2次cTACE，2020年4月开始服用索拉非尼，为进一步诊疗至我院就诊。既往乙肝多年，规律抗病毒治疗。术前影像，浸润性生长，门静脉癌栓，AFP为181905ng/ml，Child Pugh评分5分，A级，ECOG为0分。经D-TACE联合HAIC治疗，已生存28个月，目前靶向维持治疗。

  1）门静脉癌栓的肝癌：对于癌栓血供丰富并肝动脉-门静脉瘘患者，可优先考虑D-TACE，小粒径载药微球（小于300um）可以直接进到癌栓和肝内肿瘤内，导致癌栓和肝内肿瘤的坏死；

  2）大肝癌：大于5cm包膜完整建议D-TACE；有门静脉癌栓，包膜不完整和大于10cm建议D-TACE＋HAIC；

  3）D-TACE联合HAIC治疗富血供的巨块型肝癌：缩瘤率高，减少残留结节，对肝功能影响小；经历1-3次治疗（3个月短时间内）多可达到肿瘤大部分坏死，而且正常肝增生，减少单一D-TACE周边残留病灶（D-TACE和HAIC都要求做到精准和完全）；应尽可能早期转化为二期手术切除；

  4）靶向治疗的重要性：早期D-TACE+HAIC联合靶向免疫治疗，后期靶免维持治疗。

  荣获第五届人民名医·卓越建树称号，2017年广州市医师奖、2018年第四届羊城好医生暨第二届南粤好医生、2018-2021年岭南名医，2021年广州最美医师之“最美妙手仁医”等荣誉称号

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